15. kongres ČOSKF ČLS JEP

Způsob úhrady

hradím sám/hradí pracoviště

hradí farmaceutická firma

Mám evidenční číslo lékaře

Ano

Ne

Jak zjistím své evidenční číslo?
V případě nezadání evidenčního čísla nebudou kredity z odborné akce dotyčnému nahrány u ČLK.

Evidenční číslo

Tituly před jménem

Jméno

Příjmení

Tituly za jménem

Pracoviště

Telefonní číslo

E-mail

Kategorie

Poznámka

- Název společnosti
- Kontakt na reprezentanta společnosti
- Služby, které budou hrazeny

Oběd 19. března - 550 Kč

Oběd 20. března - 550 Kč

Společenská večeře 19. března

Typ plátce

IČO

V případě, že potřebujete doklad s hlavičkou firmy (nemocnice), prosíme o vyplnění IČO, následně se informace automaticky načtou ze systému ARES.

DIČ

Společnost / Osoba

Ulice

Město

PSČ

Země